La pertinence d’une bonne tenue de dossiers cliniques

Dossier médical ou dossier clinique?

Dans le but de mieux refléter le développement des pratiques collaboratives interprofessionnelles, le terme « dossier clinique » remplace dorénavant celui de « dossier médical » dans le Règlement sur les dossiers cliniques, les lieux d'exercice et la cessation d'exercice. Le dossier clinique regroupe donc l’ensemble des renseignements cliniques nécessaires à l’évaluation et au suivi d’une patiente ou d’un patient ayant été recueillis par les différents professionnels de la santé participant à ses soins.

Qu’est-ce que la tenue de dossiers?

La tenue de dossiers fait référence tant au contenu de l’information versée aux dossiers cliniques qu’à son organisation.

Pourquoi tenir un dossier clinique?

Bien que la protection juridique soit souvent la première raison invoquée par les médecins pour justifier la nécessité d’une bonne tenue de dossiers, il convient de rappeler que les dossiers sont d’abord et avant tout des aide-mémoire et des outils de communication essentiels afin d’offrir une qualité et une continuité de soins optimales. Puisque les soins se complexifient de plus en plus et qu’un grand nombre de professionnels sont appelés à intervenir auprès des patients, la transmission et le partage de l’information représentent donc des enjeux cruciaux dans la prestation de soins.

Le dossier doit brosser un portrait global de l’état de santé d’une personne, de son profil de risque et des enjeux qui lui sont propres. Il doit permettre aux différents professionnels appelés à intervenir d’avoir accès à toute l’information pertinente dans le but de prendre les meilleures décisions possibles et de minimiser les risques d’erreurs ou d’oublis.

Les médecins sont parfois tentés de justifier une mauvaise tenue de dossiers par un manque de temps et en minimisent souvent l’impact. Or, il ne faut pas oublier qu’une bonne tenue de dossiers témoigne généralement de la qualité de la démarche clinique et, par conséquent, de sa compétence.

Ainsi, le dossier demeure la pierre angulaire de l’évaluation de l’acte ou de l’exercice du médecin, que cette évaluation soit réalisée par lui-même ou par un tiers, en cabinet ou en établissement. Une pauvre tenue de dossiers constitue en effet un des obstacles majeurs rencontrés lors d’un travail d’évaluation de l’acte ou de l’exercice puisqu’elle nuit à l’extraction de données et ne reflète pas toujours fidèlement la réalité clinique sous-jacente.

Enfin, le dossier constitue également un document précieux pour l’enseignement et la recherche ainsi que pour l’attestation des services rendus.

Quelles sont les caractéristiques d’un bon dossier clinique?

Un bon dossier contient d’abord l’information nécessaire à la compréhension de l’état clinique de la patiente ou du patient. Contrairement à une idée souvent véhiculée, la qualité de l’information ne se mesure pas nécessairement à la quantité des données consignées ou à la longueur des notes, mais bien au choix des éléments ciblés en fonction de leur pertinence à chaque cas particulier. De plus, pour que cette information puisse être accessible et partagée en temps opportun et de façon efficace, elle se doit d’être mise à jour régulièrement au fil des différentes interventions.

La deuxième caractéristique d’un bon dossier clinique est son organisation. Il doit être adéquatement structuré et subdivisé en sections, de façon à ce que – le moment venu – les différentes catégories d’informations qui y sont consignées puissent être aisément consultées et retrouvées (ex. : sommaire, notes cliniques, examens complémentaires, consultations, etc.). Ces catégories peuvent bien sûr varier en fonction des spécialités ou selon qu’il s’agisse d’un dossier tenu en cabinet ou en établissement.